丽水市大病保险特殊药品申请备案和就医结算流程(试行)

作者:刘英 文章来源: 医保办 点击数: 更新时间: 2016-7-22 15:15:22  分享按钮

 本流程所称大病保险特殊药品,是指经省人力社保厅发文确认纳入大病保险基金支付范围的药品。大病保险特殊药品的目录调整、待遇管理等事项,按省、市有关部门的规定执行。

    一、支付范围

格列卫等15种大病保险特殊药品纳入我市大病保险基金结算范围,大病保险待遇正常享受期内的参保人员,按大病保险待遇予以结算。

大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量等严格以药品说明书为准,不符合药品法定说明书要求使用上述药品产生的费用不纳入医保支付范围。

二、申请备案

符合用药条件的参保患者应按以下流程,办理审核备案和大病保险待遇申请手续
   (一)初审

因病情需要使用大病保险特殊药品的参保患者,首次申请用药时,需填写丽水大病保险特殊药品用药备案(附件1,以下简称备案表),由相应科室的大病保险特殊药品处方医师(以下简称处方医师)对医学检查报告、出院记录、就诊病历等相关的就诊材料进行初审后,在备案单上签署意见。

经推荐和审核,处方医师由定点的及以上综合性公立医疗机构相关科室部分具有副高(含)以上职称医师或科主任组成
   (二)复核

参保患者持已由责任医师签署初审意见的备案单及其他相关就诊材料至责任医师所在定点医疗机构的医保管理部门进行用药条件审核。定点医疗机构医保管理部门对符合用药条件的备案单出具复核意见,并盖医保专用章。

(三)审核

条件复核通过后,参保患者持备案单及其他相关材料至就医地社保经办机构办理审批手续,就医地社保经办机构对参保人员的用药资格进行审批,在符合用药资格的备案单上盖章确认。经办人员将审批通过的参保人员信息录入系统,完成备案。

三、就医结算

(一)市内就医结算

参保患者备案成功后,参保人员可在指定的定点医疗机构或零售药店购药并持社会保障卡结算。

1.用药处方:参保人员应持备案单及医保专用病历,在本市具备相应诊治条件的定点医疗机构就诊,定点医疗机构处方医师对参保人员的备案单查验后,在参保人员的医保专用病历上记载就诊情况,开具手写处方,并指导参保人员携手写处方至医疗机构医保管理科室审核备案。

出具处方的定点医疗机构不具备供药条件或参保人要求到具备供药资质的定点零售药店购药时,处方医师应开具外配处方,并指导参保人员到医疗机构医保管理科室进行外配处方的审核和登记。

    大病特殊药品一次处方一般不得超过1个月(根据药品包装增减)。

2.待遇结算:大病保险特殊药品的相关待遇可在具备供药资质的定点医疗机构和定点零售药店实时结算。供药单位应对参保人员的备案单、病历及处方进行核实,并妥善保管处方。

3.备案成功的参保患者就医购药时因特殊情况不能实时刷卡结算的,可携带定点单位开具的正式发票原件、外配处方(定点零售药店购药时)、费用明细汇总清单、出院小结(出院记录或医嘱)、门诊处方病历等材料至参保地社保经办机构申请医疗费零星报销。

(二)市外就医结算

参保患者原则上应按以上流程,在市内定点医疗机构、定点零售药店使用大病保险特殊药品,并纳入大病保险支付范围。确因特殊情况在市外定点单位用药的,应参照以上流程办理审核备案手续后,携带填写完整的备案单、定点单位开具的正式发票原件、外配处方(定点零售药店购药时)、费用明细汇总清单、出院小结(出院记录或医嘱)、门诊处方病历等材料至参保地社保经办机构申请医疗费零星报销。

符合用药条件的参保患者,在市外就医时首次使用大病保险特殊药品后,应在一个月内按上述流程完成备案,相应的大病保险特殊药品费用可按相关的规定纳入医保支付。

四、特殊处理

参保患者按上述流程经初审、复核、审核完成备案手续后,在本流程发文前因病情需要在境内购买使用格列卫等15种药品发生的费用,可按实际纳入医保支付。待遇支付流程参照前款(市外就医相关流程)。

五、其它事项

1.本流程发文后,符合用药条件的参保人的购药费用低于省规定协议价的,按实际纳入待遇计算;高于省规定协议价的,按协议价纳入待遇计算。

2.本流程发文后,参保人在非定点单位就医购药产生的费用不纳入大病保险和公务员补助待遇支付。市内就医的参保人员应在市内指定供药单位就医和购药;参保人员在省内异地就医时,应在经办机构认可的供药单位就医和购药。

3.参保人员未履行备案手续产生的费用不纳入大病保险、公务员补助待遇支付。

4.享受公务员医疗补助的参保人员使用大病保险特殊药品的申请备案和就医结算参照本流程,具体待遇标准按参保地规定执行。

文章录入:陈泳伟    责任编辑:陈泳伟 

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