国家谈判药品【依维莫司】申请备案指南

根据丽水市医保局要求,因病情需要使用国家谈判药品【依维莫司】的参保患者,首次申请用药时,需由相应科室的副高及以上医师在医生工作站特药备案模块按要求填写《丽水市中心医院医保谈判药品备案表》提交到医保办,并指导、协助患者准备材料→医院门诊服务中心(或医保办)窗口受理、审核,审核通过后电脑备案、打印发放备案信息单。适应症及受理材料如下:

一、限以下情况之一:

1.接受舒尼替尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

2.接受索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

3.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。

4.无法手术切除、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道肿瘤患者。

5.无法手术切除、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期肺源神经内分泌肿瘤患者。

6.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。

7.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。

二、所需材料:

  1. 病理报告
  2. 病历资料,如门诊病历、出院记录等

三、医保待遇如下:

 

全民医疗保险一档(原职工医保)待遇表
就医类型 起付标准 机构类型 统筹基金支付比例 统筹基金支付限额 大病保险 基金支付合计 浙丽保
支付额15万以下 支付额15万以上
在职 退休 支付比例 支付限额 合规费用 合理费用
住院 1000元 社区卫生服务机构 92% 95% 90% 30万    注:其中门诊支付限额5000元,慢性病根据病种不同,支付限额相应提高1000元-5000元 70% 45万 75万 合规费用大病保险起付线以上费用+合理费用1.8万以上费用:
0-20万(含)75%;
20万-50万(含)85%;
50万-100万(含)90%;
100万以上95%
二级及以下医院 87% 90% 注:大病保险可报费用为门诊和住院及特殊病种自负费用、统筹基金支付限额以上费用、大病特药费用,起付标准为2万。
三级医院 83% 86%
特殊病种 (市内)社区卫生服务机构和二级及以上定点医疗机构 87% 90%
(市外)社区卫生服务机构和二级及以上定点医疗机构 83% 86%
门诊 基本账户额度 市内等级医院、
社区卫生服务机构
50%
签约基层医疗机构 70%
市内其他定点医疗机构、市外定点医疗机构 40%
慢性病门诊 市内社区卫生服务机构 80%
市内等级医院、慢性病定点药店 60%
市内其他定点医疗机构 50%
全民医疗保险二档(原城乡医保)待遇表
就医类型 起付标准 机构类型 统筹基金支付比例 统筹基金支付限额 大病保险 基金支付合计 浙丽保
支付额10万以下 支付额10万以上 支付比例 支付限额
参保地 非参保地 70% 45万 合规费用 合理费用
住院 1000元 社区卫生服务机构 84% 80% 70% 18万    注:其中门诊支付限额3000元,慢性病根据病种不同,支付限额相应提高1000元-5000元 注:大病保险可报费用为门诊和住院及特殊病种自负费用、统筹基金支付限额以上费用、大病特药费用,起付标准为2万; 63万 合规费用大病保险起付线以上费用+合理费用1.8万以上费用:
0-20万(含)75%;
20万-50万(含)85%;
50万-100万(含)90%;
100万以上95%
医共体牵头(二级)医院 79% 75%
其他二级及以下医院 75%
三级医院 70% 69%
特殊病种 (市内)社区卫生服务机构和二级及以上定点医疗机构 75%
(市外)社区卫生服务机构和二级及以上定点医疗机构 69%
门诊 300元 市内等级医院、社区卫生服务机构 40%
签约基层医疗机构 60%
市内其他定点医疗机构、 市外定点医疗机构 30%
慢性病门诊 市内社区卫生服务机构 70%
市内等级医院、慢性病定点药店 50%
市内其他定点医疗机构 40%
备注 1.医保基金支付均按政策可报费用计算,可报费用=总费用-自理费用-自费费用;
2.自理费用:目录内药品和诊疗项目需先由个人自理的费用、转外就医需承担的转院自理费用、起付标准费用;
3.自费费用:不符合基本医保目录规定的药品和项目产生的费用;
4.市内就医均应实时刷卡结算,市外门诊统筹待遇限于实时刷卡结算;
5.参保人员到市外定点医疗机构就医的,住院待遇按三级医院标准;
6.转外就医自理比例为市外省内10%;省外境内20%;
7.二档参保人员通过转诊平台上转至三级医院住院的,在三级医院报销比例仍按70%, 由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构的,报销比例提高至89%;
8.已完成肺结核特殊病种门诊备案的参保人员,年度个人负担起付标准为300元;
9.困难人员大病保险起付线1万元,报销比例80%,取消支付限额;
10.起付自理不纳入浙丽保待遇范围,转院自理50%纳入待遇范围;
11.如有与正式文件不符之处,请以文件为准。
 

 

 

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