根据浙江省医疗保障局浙医保发【2025】33号文件及丽水市医疗保障局丽医保发【2026】6号文件精神，为了更好地为病人服务，满足人民群众日益丰富的、个性化的医疗服务需求，经医院研究决定，新增以下医疗服务项目，以下项目由医院自主定价、不纳入医保报销。
收费标准
| 编码 | 项目名称 | 服务产出 | 价格构成 | 计价单位 | 价格（元） | 计价说明 |
| 三甲 | ||||||
| 016200000580000T | 副乳切除费 | 通过整形方式切除副乳，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除腺体、修整外形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 1100 | 微创切口指切口＜2厘米 |
| 016200000580001T | 副乳切除费-微创手术（加收） | 单侧 | 1000 | |||
| 016200000590000T | 隆乳术后继发畸形修整费 | 通过整形手术方式改善隆乳术后继发畸形的外观，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、畸形修整、假体重新置入，缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 10000 | |
| 016200000590001T | 隆乳术后继发畸形修整费-软组织加强（加收） | 单侧 | 5000 | |||
| 016200000600000T | 巨乳整形费 | 通过整形方式治疗巨乳，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除组织、评估血供、乳房塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 8000 | 中度及重度指：切除量≥200g |
| 016200000600001T | 巨乳整形费-再次手术（加收） | 单侧 | 4000 | |||
| 016200000600011T | 巨乳整形费-中度及重度（加收） | 单侧 | 4000 | |||
| 016200000610000T | 乳房上提整形费 | 通过整形手术方式治疗乳房下垂，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除皮肤、评估血供、乳房塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 6000 | 中度及重度指：乳头低于乳房下皱襞及以下 |
| 016200000610001T | 乳房上提整形费-再次手术（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000610011T | 乳房上提整形费-中度及重度（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000620000T | 乳晕整形费 | 通过整形手术方式改善乳晕外形，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、乳头塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 3000 | 中度及重度指：乳晕最大径≥4厘米 |
| 016200000620001T | 乳晕整形费-中度及重度（加收） | 单侧 | 1000 | |||
| 016200000630000T | 乳头整形费 | 通过整形手术方式改善乳头外形，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、乳头再造或乳头塑形等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 3000 | |
| 016200000640000T | 乳房下皱襞成形费 | 通过整形手术方式改善乳房下皱襞形态及位置，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、乳房下皱襞塑性、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 3000 | |
| 016200000650000T | 男性乳腺肥大切除整形费 | 通过整形手术方式切除男性肥大乳腺，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除腺体、修整外形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 2500 | 1.微创切口指切口＜2厘米；2.中度及重度指根据Simon分级中度及以上的情况 |
| 016200000650001T | 男性乳腺肥大切除整形费-微创手术（加收） | 单侧 | 2500 | |||
| 016200000650011T | 男性乳腺肥大切除整形费-中度及重度（加收） | 单侧 | 2500 | |||
| 016200000660000T | 隆乳费（假体置入） | 通过置入乳房假体增大乳房，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、腔隙剥离、假体置入、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 10000 | |
| 016200000660001T | 隆乳费（假体置入）-软组织加强（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000660011T | 隆乳费（假体置入）-双平面层次（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000660021T | 隆乳费（假体置入）-再次手术（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000670000T | 隆乳费（脂肪注射） | 通过注射脂肪及其衍生物改善乳房外形，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、脂肪纯化、切开、注射、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 8000 | |
| 016200000670001T | 隆乳费（脂肪注射）-挛缩松解（加收） | 单侧 | 2000 | |||
| 016200000670100T | 隆乳费（脂肪注射）-自体脂肪注射隆臀（扩展） | 单侧 | 8000 | |||
| 016200000680000T | 乳房再造费（假体置入） | 通过置入人工假体再造乳房，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、假体置入、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 6000 | 本项目中的“微创手术”指切口≤5厘米 |
| 016200000680001T | 乳房再造费（假体置入）-微创手术（加收） | 单侧 | 4000 | |||
| 016200000680011T | 乳房再造费（假体置入）-软组织加强（加收） | 单侧 | 1000 | |||
| 016200000680021T | 乳房再造费（假体置入）-纤维包膜切除（加收） | 单侧 | 1000 | |||
| 016200000680100T | 乳房再造费（假体置入）-乳房扩张器置入乳房再造（扩展） | 单侧 | 6000 | |||
| 016200000690000T | 乳房再造费（脂肪注射） | 通过注射脂肪及其衍生物再造乳房，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、脂肪纯化、切开、脂肪注射、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 10000 | |
| 016200000700000T | 自体组织皮瓣乳房再造费 | 通过皮瓣移植方式再造乳房，满足患者需求 | 所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切取皮瓣、皮瓣转移、缝合切口等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 | 单侧 | 15000 | |
| 016200000700001T | 自体组织皮瓣乳房再造费-多血管蒂（加收） | 单侧 | 10000 | |||
| 016200000700011T | 自体组织皮瓣乳房再造费-腋窝或胸壁重建（加收） | 单侧 | 10000 | |||
| 016200000700021T | 自体组织皮瓣乳房再造费-联合乳房假体植入（加收） | 单侧 | 5000 | |||
| 33A0004 | 体检特需（心理评估1） | 含症状自评量表、焦虑自评量表（SAS)、匹兹堡睡眠质量指数及相关服务费 | 次 | 78 | ||
| 33A0004 | 体检特需（心理评估2） | 含压力自评表、匹兹堡睡眠质量指数及相关服务费 | 次 | 78 |
2026年4月16日
