“真没想到三十年前的病历还能顺利找到，这份病历对我太重要了，真是太感谢你们了！”日前，来自松阳的徐先生将一面印有“敬岗敬业敬责，仁心仁爱仁慈”的锦旗送到我院病案统计室，以表达自己的感激之情。
早在1989年，年幼的徐先生因病在我院手术治疗。三十二年后的他顺利通过了公务员笔试、面试，但到体检时却让他犯难了，他该如何证明自己幼年的疾病不会影响日后公务员的工作。抱着一线希望，徐先生怀着忐忑的心情来到病案统计室，令他意外的是病案统计室工作人员轻松调取了他三十多年前的住院病历，为他出具了相关证明，帮他顺利通过了公务员体检。
走进病案仓库，2米多高的密集架一排排整齐竖立，90多万份病案一份份有序放置，无声、静谧，震撼感油然而生。在靠墙的角落，在挺立的密集架边上，一排半人高的柜子映入眼帘、引人注目。病案统计室章平禄主任拉开其中一个柜子，指着其中的一张张卡片不无深情地说：“这些编目登记卡片记录着病案统计室前辈们的辛勤工作。在病案信息实现计算机管理前，老一辈编码员每日根据病案首页内容填写姓名索引、疾病分类并编目形成各种编目登记卡片。由于条件所限，建院初期的有些病历由于纸张变质、字迹褪色已经无法准确辨认，而这些卡片，则像一个个路标指引着我们回望来路。”
相较以前病案存放的条件，如今病案仓库的装备有了“质”的飞越。2017年投入使用的病案仓库总面积1950平方米，其中1230平方米的病案仓库1不仅存放着2016年前的出院病历，还存放着2018以来门急诊各类知情同意书、安全核查表、急诊留观病历；720平方米的病案仓库2则存放着2017年以来的出院病历。
两个病案仓库均配备了集自动控制、火灾探测、气体灭火于一体的现代化智能灭火系统，一旦发现火情警报，立即喷放七氟丙烷气体，避免了常规喷淋灭火系统对纸质病案资料造成的不可逆性破坏。在病案仓库内部及周边，设置有15个监控摄像头，保安24小时值守。安装在病案仓库各角落的除湿机，每当库房内湿度高于55%时，除湿机就会自动启动开始除湿。每个库房还各安装了1台大功率新风机，既保证了库房气体清洁，又避免了开窗通风导致的库房内扬尘。
病人的诊疗信息能否根据全球统一的编码规则进行准确编码，直接影响疾病分类统计报表的质量，从而影响等级医院评审、医院DRG绩效评价、医保DRG点数法结算、重点手术、重点病种排名等各方面。“病案编码工作人员，就像是一名‘翻译’，把与病人有关的诊断、手术和操作术语，翻译为可用于各医疗机构间比较的编码语言。”章平禄介绍说。
临床医师一般不懂编码规则，编码工作人员又缺乏临床知识，双方在诊疗信息理解上的微小差异，可能就会造成编码结果的大相径庭。因此病案统计室主动建立与临床科室沟通机制，分配给每个编码人员固定的联系科室，定期与不定期下科室与临床医师沟通学习交流，不断提高编码人员的临床知识、解剖学知识，了解国内外医疗新技术、新业务进展。在准确理解诊疗信息的内容基础上再编码，力求真实反映临床实际。
“没有规矩，不成方圆。”为规范病案管理，医院参照国家相关法律法规要求，结合医院实际制定了《病历管理制度》《电子病历管理制度》《医院信息报送制度》《病历质量检查制度》《病案室非住院病历文书归档管理制度》等十多项管理制度。病案统计室建立并完善了病案全流程质控体系，根据有关规定及时调整编码版本，制定并落实病案编码人员培训计划，利用质量管理工具（PDCA）不断提升编码正确率。
病案统计室严谨踏实的工作不仅为三级甲等医院复评、医保DRG点数法结算、DRG绩效评价等提供了坚实的基础数据支持，自身也取得了丰硕的成绩。在丽水市卫健委联合丽水市总工会联合举办的“病案编码技能竞赛”中，病案统计室派出的4名编码员全部跻身8强，荣获一等奖一名、二等奖一名、三等奖两名。病案统计室在完成院内工作同时，借助挂靠我院的丽水市病历质控中心这个平台，举办丽水市病案首页编码沙龙，努力在丽水市域范围内起示范引领作用，整体提升区域内各医疗机构编码质量。
早在1997年，医院就紧跟信息化步伐，优先为病案统计室与财务处配置了电脑。从此，病案首页资料管理告别了手工填写，所有资料全部录入病案管理软件，可通过病案首页的任意项目，单一条件、复合条件查询住院患者信息。
此后，随着信息化的进步，医院引进了医院管理信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等多个系统，自主开发了病案归档上架系统。一个个系统软件的引进和开发，不断提高着病案管理的工作效率与管理水平。
即使1950平米病案仓库如今尚有富余，但按现有保存方式，随着时间的推移和医院发展，病案仓库总有一天会被病历堆满。因此，医院开始着手引进数字化（无纸化）病案管理系统，将所有临床信息系统的数据整合形成完整的电子病案内容，使得数据可脱离原临床信息系统展示并供多方查阅。减少纸张、打印机等耗材支出，破解纸质病案存储的空间和时间限制，提高病案管理水平和病案信息的利用率，快捷方便地满足病人查阅、复制病历的需要。
文章来源 | 宣传统战处 文字 | 罗嫣婷 排版 | 刘乃维 审核 | 何登伟
